De meeste vrouwen die bij Women Development Boutique komen hadden initieel niks of niet zoveel met het genderthema. Sterker nog, we dachten bijna allemaal dat dat niet over ons ging. Als we gewoon ons best doen, dan komt alles altijd goed. We focussen ons vooral op onze eigen persoonlijke groei en bewustwording. En juist door die persoonlijke reis komt er steeds meer zicht op dat er wel degelijk iets speelt op het gebied van gender en gelijkwaardigheid. En het fijne is: we hoeven niet in slachtofferschap en/of daderschap te vervallen om ermee aan de slag te gaan. Het levert vrouwen én mannen meer op als we het zien en ons ermee verbinden. Hoogleraar professional performance aan het Amsterdam UMC, Kiki Lombarts draagt met haar meest recente onderzoek bij aan deze bewustwording. Annemarie ging tijdens afgelopen Boutique Event samen met de members en introducees met Kiki in gesprek over haar bevindingen.
Hoe is jouw meest recente onderzoek ontstaan?
Kiki: “Ik was 9 maanden lang voor een fellowship aan Stanford University in Amerika om me helemaal te kunnen richten op onderzoek. In deze context is onder sociale wetenschappers ‘inequality’ een ‘hot topic’. Ik besloot me er ook in te verdiepen en koos ‘gender (van de arts) in de geneeskunde’. Er opende zich een enorme berg met literatuur, Ik heb me echt verbaasd. De studies over vele verschillende aspecten van vrouwen en mannen in geneeskunde lieten maar één ding zien: vrouwelijke dokters worden systematisch benadeeld, ondergewaardeerd en ondermijnd. Ze worden vaker lastig gevallen, tegengewerkt, niet gesteund en werken vaak minstens twee keer zo hard. Elke studie die ik las rapporteerde dezelfde bevinding. Als je het eenmaal ziet, dan kun je er niet meer omheen. Nu zie ik het overal. En ik denk dat het niet uitzonderlijk is voor de geneeskunde. Het is in heel veel, zo niet alle disciplines aan de hand.”
Je bent je er verder in gaan verdiepen. Welke bevindingen heb je gedaan?
Kiki: “We hebben in de kern 3 hoofdlijnen beschreven. De eerste is de algemene bevinding van de benadeing van vrouwen, zoals net verteld. Een aspect daarvan is de ongelijke representatie; vrouwen stromen minder snel in en door in de geneeskunde dan mannen. Je ziet nu wel dat in Europa de medische beroepsgroep voor meer dan 50% uit vrouwen bestaat en ook in de meeste andere landen is de meerderheid van de artsen onder de 35 jaar vrouw, maar nog steeds komen vrouwen bijv veel moeilijker terecht in de chirurgische vakken: de orthopedie, de neurochirurgie, de thoraxchirurgie. Daar zitten voornamelijk mannen. Dit is gevolg van (onbewuste) processen van uitsluiting van vrouwen. Tegelijkertijd zijn vrouwen oververtegenwoordigd aan de andere kant, in – wat ze dan noemen – de ‘people oriented’ specialismen: de kindergeneeskunde, de huisartsgeneeskunde, de psychiatrie. Dat principe heet ook wel uitsluitsel op basis van gender essentialisme: aan vrouwen wordt toegeschreven dat ze competenter zijn in zorgen, communiceren en gemeenschappen bouwen en onderhouden, en minder goed in de technische vakken. En het andere is uitsluiting op basis van de idee van mannelijke superioriteit (primacy of the male): mannen worden gezien als meer status waardig en krijgen daarom voorrang in bepaalde specialismen. Dat zijn verschillende onbewuste mechanismen die liggen onder het uitgesloten worden.
En jullie 2e bevinding?
Kiki: “Als we kijken naar hoe vrouwelijke en mannelijke dokters presteren, in termen van klinische uitkomsten, dan is er een aantal hele sterke studies gedaan de afgelopen 5 tot 7 jaar, door alle specialismen heen (chirurgie, interne, cardiologie, noem maar op) die laten zien dat, op geaggregeerd niveau, vrouwen beter presteren dan mannen. Dus vrouwelijke dokters produceren betere klinische uitkomsten dan mannelijke dokters. De grote vraag is natuurlijk: hoe komt dat dan? Nou, we weten een aantal dingen waardoor het NIET komt. Het ligt niet aan beschikbaarheid. Het ligt niet aan fulltime of parttime werken. Het ligt niet aan in welke setting je werkt (academisch of niet academisch). Het ligt niet aan ervaringsjaren. Waar zou het dan aan kunnen liggen? Er zijn studies die laten zien dat vrouwen een andere praktijkvorm hebben, dus op een andere manier werken dan mannen. Of dat dan vrouwelijke kwaliteiten zijn of dat het die dingen zijn die vrouwen doen dat is nog niet duidelijk. Ze zijn bijv beter in het navolgen van protocollen en evidence based richtlijnen. Patiënten van vrouwelijke huisartsen reageren beter op oproepen van het bevolkings onderzoeken. Chronische patiënten doen het beter bij vrouwelijke huisartsen. Bij chirurgen is een van de verklaringen die wel geopperd wordt dat ze misschien wat risicoaverser zijn en daarom wat minder snel overgaan tot een chirurgische ingreep. Misschien wegen vrouwen anders of zorgvuldiger af. Dat weten we nog niet, maar dat zijn wel dingen die uitgezocht worden. Persoonlijk denk ik dat de grote verschillen deels ook een selectie effect zijn. Want als jij het als vrouw zó lang weet vol te houden met al die weerstand die je ervaart, dan moet je doorzettingsvermogen hebben, harder werken, meer gemotiveerd zijn”.
Wat is de derde bevinding die jullie gedaan hebben?
Wat wij een goede arts noemen is vooral vanuit masculiene kwaliteiten bepaald en gewaardeerd. In de tijd dat vrouwen niet meededen in het arbeidsproces hebben mannen de norm bepaald voor wat een goede arts is. We kijken dus onbewust door een gekleurde bril naar de werkelijkheid en zijn ervan overtuigd dat het een neutrale bril is. Die blinde vlek is er niet alleen bij mannen, maar ook bij vrouwen. Vandaar ook de titel van ons onderzoek: “Medicine is not gender neutral – she is male”. Alle kwaliteiten zijn menselijke kwaliteiten maar sociaal historisch worden bepaalde kwaliteiten als masculien gelabeld en die worden hoger gewaardeerd. Die masculiene kwaliteiten vertalen zich in hoe we de zorg hebben ingericht: We kijken naar DBC’s (Diagnose Behandel Combinaties, modellen op basis waarvan zorg wordt gefinancierd). We kijken naar hoeveel een arts ‘produceert’ , maw hoeveel patiënten zij/hij ziet. We noemen dat productie. Hoeveel publiceer je? Ook de technische kanten van het vak worden als masculien gelabeld. De kwaliteiten (maar ook de professies waar de kwaliteiten aan worden toegedicht) die we, sociaal-historisch als feminien labelen, devalueren daarmee meteen. Er zijn studies gedaan die laten zien dat zodra er meer vrouwen instromen in medische disciplines de salarissen voor de gemiddelde specialist in dat vak naar beneden gaan. Dus je kunt geen detail noemen of je ziet deze onbewuste uitsluiting. We zien dat bijv ook in de verpleegkunde. We zeggen “de verpleging is aan het professionaliseren”. Dat betekent dan dat ze meer ‘techniek’ gaan hanteren, dat ze meer evidence-based moeten werken. De onmeetbare, ‘zachte kanten’ van de zorg verdwijnen naar de achtergrond, en de facto leidt dat ertoe dat er dus steeds minder tijd overblijft voor het compassievol zorgen. Waarvan verpleegkundigen ook zeggen dat dat nou precies het stuk is dat ze missen. Dat ze daar niet meer aan toe komen en daar zit letterlijk het hart van hun werk.
Er zijn veel studies geschreven over hoe vrouwen zich aanpassen om in het mannelijke (energie) model mee te kunnen, te overleven, of zelfs te kunnen stijgen. Vrouwelijke artsen stappen uit de medische professie, stappen over naar andere, vrouwvriendelijkere specialismen (ik ga maar niet de chirurgie doen, de huisartsgeneeskunde is beter), of ze gaan parttime werken. Er gaan heel talentvolle mensen verloren voor de geneeskunde. .
De patiënt vindt feminiene kwaliteiten ook belangrijk. Naast dat zij/hij natuurlijk de technisch inhoudelijk beste zorg wil, wil zij/hij ook gezien worden als mens. Je ziet dat mensen sneller beter, gezond worden als ze ook die aandacht krijgen in de zorg. Maar daar kun je geen rekening voor sturen. Je kunt niet voor een half uur luisteren een rekening sturen, maar wel voor een poliklinische ingreep of een pil voorschrijven. Gelukkig komen er steeds meer studies die aantonen dat juist de humanistische kwaliteiten: aandacht, presentie, compassie, zich vertalen in betere klinische uitkomsten van de zorg. Empathische artsen bijvoorbeeld genieten meer vertrouwen van de patient, patienten blijken vaker hun zorgen met hen te delen, volgen trouwer de adviezen van de arts op en zijn tevredener met de zorg die ze ontvangen. Kort samengevat betekent dit dat de menselijke kwaliteiten, die we hier onze feminiene kwaliteiten noemen, betere zorg leveren, de zorg goedkoper kunnen maken, maar niet gewaardeerd worden in het systeem zoals we het hebben ingericht.
Je spreekt nu over de performance van artsen. maar wat artsen kunnen doen is natuurlijk ook afhankelijk van andere belangrijke stakeholders in het systeem, zoals zorgverzekeraars. Hoe kijk je daarnaar?
Dat is zeker een partij, maar het is maar één partij in het hele systeem. Ook die partij kijkt door een mannelijke bril. De mannelijke bril zit in het hele systeem. De onzichtbare norm is mannelijk. Mijn grootste zelfinzicht in mijn zoektocht en zelfconfrontatie, was dat ik zo die mannelijke norm geïnternaliseerd had en altijd had gezien als een neutrale norm. Zo doen we dat hier. Dit noemen wij kwaliteit. Dit vinden we nastrevenswaardig. Vandaar de titel van het artikel: “Medicine is not gender neutral, she is male”. Ook als je bijvoorbeeld kijkt waar innovatie- of onderzoeksgelden naar toe gaan: die gaan niet naar de effecten van compassievolle zorg, maar eerder naar bijvoorbeeld Artificial Intelligence, BIG data, robotisering of digitalisering. Niet dat deze thema’s onbelangrijk zijn maar de scheve verhoudingen in toekenning van budgetten is ook een voorbeeld van genderspecifieke sturing. Het zit dus overal. Het bewustzijn moet echt nog voor een groot deel groeien.”
We moeten anders gaan denken. We kunnen nog zo veel vrouwen in het systeem stoppen maar zolang het model mannelijk georiënteerd blijft, komen we niet verder.
En mannelijke artsen?
Kiki: “Mannen zijn idd net zo goed onderdeel van het systeem en kijken onbewust ook door een niet-neutrale maar masculiene bril. En die hebben we allemaal he? We moeten, denk ik, allemaal erkennen dat we gebiased zijn en dan kunnen we misschien de volgende stappen zetten: hoe kunnen we systemen maken die voorkomen dat die gender bias zich ook vertaalt in genderdiscriminatie en in mindere performance. Dit is niet alleen voor vrouwen, maar ook voor mannen een moeilijk gesprek. Want ook wat zij dachten dat neutraal was, is slechts een categorie, waarvan het label mannelijk is. Er staat iets anders naast. Ik heb bijv ook met veel mannelijke dokters gesproken die veel vrouwelijke kwaliteiten hebben. Zij lopen tegen dezelfde obstakels aan als waar vrouwen tegenaan lopen. Ook mannelijke artsen ervaren dus steeds meer de beperkingen van de huidige kijk (of dat nou om praktische of meer persoonlijke redenen is) en ook van hen komen dus initiatieven voor verandering ”
Ik denk wel dat het goed is dat we het er met vrouwen onderling ook over (blijven) hebben. Zodat wij de niet-neutrale kleuring gaan zien, en dat we, als we ermee geconfronteerd worden, mogen leren daar op een adequate manier op te reageren. Als iedereen een stapje zet wat in zijn/haar bereik ligt, dan verandert daardoor het systeem vanzelf. We kunnen de ongelijkwaardigheid ook en sneller voorkomen door systemen genderneutraler te ontwerpen; daarmee komt achterstelling en uitsluiting uiteindelijk in de praktijk minder voor. Want mensen naar bias trainingen sturen heeft geen enkel effect. Sterker nog: onderzoek laat zien dat dat de bias juist vergroot.”
Tot welke conclusie hebben deze inzichten jullie gebracht?
Kiki: “Je kunt nog zo veel vrouwen in het systeem stoppen (er zijn landen in Europa waar het opgelopen is tot zo’n 70%), maar zolang het medisch model en het zorgmodel mannelijk (masculiene energie) georiënteerd blijft schieten we daar nog onvoldoende mee op. We moeten daar anders over gaan nadenken.
Hoe kijk je naar de toekomst?
Kiki: “Heel hoopvol. Toen ik 10 jaar geleden mijn oratie uitsprak (de inaugurele rede die ik deed toen ik als hoogleraar benoemd werd), heb ik 3 pijlers van professional performance geformuleerd:
- Het continue streven naar excellentie
- Het handelen vanuit medemenselijkheid
- Het afleggen van rekenschap
Die 2e, “handelen vanuit medemenselijkheid”, vond ik heel belangrijk en het meest spannend om erin te stoppen. Er was minder bewijs over, maar heb het wel gedaan.
Alle jaren daarna ging 90% van de gesprekken over juist die pijler. Niet alleen patiënten, maar alle dokters gaven aan: dit is waarom ik ooit voor de geneeskunde heb gekozen. Dit is de kern van mijn vak. En tegelijkertijd zeiden ze: en aan dit stuk komen wij te weinig toe in de manier waarop wij nu werken. Ik vond dat altijd al een hoopvol iets om terug te horen van de professie zelf dat ze dit het meest belangrijk vonden.
Eigenlijk is de discussie nu niet heel veel anders. Ik kijk nog steeds naar de performance van dokters, alleen nu ook vanuit een genderperspectief. En dan zou je kunnen zeggen dat het handelen vanuit medemenselijkheid heel erg gaat over het handelen vanuit feminiene kwaliteiten. Ik heb in al die jaren, in al die gesprekken, met al die dokters, begrepen dat het daar om gaat. Natuurlijk willen ze allemaal streven naar excellentie, maar de opleiding zit er vol van.. Daar is wel aandacht voor. Maar juist dat handelen vanuit medemenselijkheid is toch iets waar het menselijk hart om vraagt en waar het ook door gevoed wordt. En waardoor het zich voldaan voelt. Dus als deze discussie nu vanuit een genderperspectief, wat in deze tijd misschien meer aanslaat, daarbij verder kan helpen, is dat heel mooi. Ik heb het gevoel dat dat goed past en ben heel hoopvol over de ontwikkelingen.
Wil jij ook ontdekken hoe je moeitelozer en met meer voldoening effectiever bent? We hebben nog maar een paar plaatsen voor ons Leading from the inside out programma. Is één van deze plekken voor jou bedoeld? Kijk hier voor meer informatie.
Met dank aan Kiki Lombarts www.kikilombarts.com.
